立案庭　 

自诉人：

被告人：                                                      

诉讼请求

                                                    __________________________________________________   ______    _________________________________________________________________________________________                         ____

事实与理由

证据和证据来源（有证人的，载明证人姓名、住所、联系方式等）
                                                              

此致
  人民法院

附：本诉状副本 份

自诉人：                   （签名或盖章）

         年     月     日

注：
1.本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或者毛笔书写。
2.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。 3.“诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
4.“事实与理由”部分，应写明被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果等，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。
5.自诉状副本份数应当按被告人的人数提交。