立案庭　 

原告：

被告：                                                      

住所地                                                              

法定代表人                          职务                                  

诉讼请求

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事实与理由

证据和证据来源（有证人的，载明证人姓名和住所）
                                                              

此致
  人民法院

具状人：                   （签名或盖章）

         年     月     日

注：
1.本诉状供公民或法人、其他组织提起行政诉讼用，用钢笔或毛笔书写。
2.“原告”是公民的，应写明起诉人的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式等；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式等。

3.“事实与理由”部分的空格不够用时，增加中页。
4.起诉状副本份数，应按被告的人数提交。