立案庭　 

申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。

法定代理人／指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，……。

……

（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）

请求事项：

查封／扣押／冻结被申请人×××的……（写明保全财产的名称、性质、数量、数额、所在地等），期限为……年／月／日（写明保全的期限）。

事实和理由：

（××××）……号……（写明当事人和案由）一案，……（写明申请诉讼财产保全的事实和理由）。

申请人提供……（写明担保财产的名称、性质、数量、数额、所在地等）作为担保。

此致

××××人民法院

申请人（签名或者盖章）

××××年××月××日